近几年,国外开始兴起免术后点药的白内障手
免术后点药如何实现？
术中即把术后需要的药物注射到眼内
通常来说，白内障术后均需要通过抗生素以及抗炎类滴眼液点眼治疗一段时间，以降低术后感染几率，减轻手术相关炎症反应。所谓无需术后点药的白内障手术是通过围术期前房或玻腔内注射抗生素和类固醇激素的复合药物，能够让患者免于术后抗生素和激素的点眼治疗。复方注射剂有双药配方和三药配方两种，其中双药配方指的是曲安奈德和莫西沙星，三药配方在双药配方之外还加入了万古霉素。免术后点药还是有些不省心的，
最大担忧是免疫抑制
虽然无需术后点药，看似充满了吸引力，比如减少了患者频繁点药的麻烦、降低了治疗费用。但白内障围手术期抗生素和皮质类固醇复合制剂的注射仍然存在争议。人们主要担心的是药物配方错误、药代动力学不确定、抗生素耐药性和类固醇诱导的高眼压。不过，更令人担忧的还是与眼内注射皮质类固醇相关的免疫抑制！
激素滴眼液在使用时如果出现问题，患者是可以立即停用的，但眼内给药的方式会让激素在眼内停留数周。虽然激素确实可以减轻炎症，但也创造了一个局部的免疫缺陷环境，为机会性感染和其他免疫介导的病理改变埋下祸端。首次报道！免术后点药白内障手术的免疫抑制相关并发症
本文作者为我们报告了3例患者，他们均进行了免术后点药的白内障手术，并在术后出现了严重的免疫介导性疾病，包括原发性眼内淋巴瘤、弓形体脉络膜炎和梅毒性视网膜炎。让我们看看这些病例是如何在术后发展的——
患者1原发性眼内淋巴瘤一名40岁妇女既往病史包括糖尿病和血管平滑肌脂肪瘤，因视力模糊被诊断为双眼白内障，并先后接受了双眼免术后点药的白内障手术。术后，她抱怨视力模糊，飞蚊增多，复诊时被诊断为眼内炎症及视网膜水肿，予强的松龙Qid点双眼治疗，但没有效果。
转诊后眼部检查发现左眼前房细胞（+）、玻璃体细胞（+）。散瞳眼底检查发现左眼有盘状病变，黄斑和视网膜血管覆盖处有白斑。鉴别诊断包括淋巴瘤、梅毒、弓形体病、肺结核和结节病，而梅毒、肺结核、结节病和弓形虫病的实验室检查结果均为阴性，诊断性玻切活检确诊为大B细胞非霍奇金淋巴瘤。
患者2弓形体病脉络膜视网膜炎一位60岁的男性因葡萄膜炎及视力下降而医院。患者病史很普通，多年来，他的右眼一直有眼底瘢痕病灶，并抱怨最近视力恶化。医院诊断为白内障，并于患者本次发病前1个月行右眼免术后点药的白内障手术。术后病人发现视力恶化，飞蚊增多。予患者口服强的松龙Q2h1周治疗，未见好转。患者来诊时，右眼视力为指数。眼部检查可见KP，前房细胞（3+），玻璃体细胞（2+）。视网膜检查可见动脉变薄和多灶性外层视网膜变白，在脉络膜视网膜瘢痕附近有一片白化斑。鉴于陈旧瘢痕的临床表现和病史，作者强烈怀疑患者为弓形体病脉络膜视网膜炎。为患者行玻璃体腔注射克林霉素和膦酸钠，同时行血清学检查，结果显示弓形体阳性。
患者3梅毒性视网膜炎一名49岁男性因双眼突发视力下降、眼痛和畏光以双眼视网膜医院。患者既往有20年的梅毒病史。患者主诉双眼视力下降，并于发病前2个月和1个月分别接受了右眼和左眼免术后点药的白内障手术。术后几周，右眼开始出现急性视力丧失。以急性视网膜坏死来诊。初诊时，患者右眼视力为手动，左眼视力为0.8。检查可见右眼前房细胞（+）伴玻璃体炎。左眼前房安静。散瞳眼底检查发现右眼视网膜外弥漫性白色病灶，左眼呈斑片状白色病灶。
OCT可见右眼视网膜明显变薄，EZ带丢失，整体层间结构紊乱；左眼可将外层视网膜病变及黄斑前膜。荧光素血管造影显示鼻侧和颞侧弥漫性萎缩，延迟或无灌注。
根据临床表现，高度怀疑梅毒性视网膜炎。监测患者梅毒免疫球蛋白G阳性，血浆蛋白滴度为1:32。HIV检测呈阴性。
免术后点药的白内障手术，不是每个人都适合做，一定注意术前评估！
本文作者报道的三个病例给我们以警示——对于免术后点药的白内障手术，进行玻璃体腔内注射类固醇药物前，医生必须警惕患者的免疫状况和既往视网膜感染病史。
正如上述的原发性眼部淋巴瘤和梅毒性视网膜炎的病例中，患者如果伴糖尿病、处于免疫抑制治疗中，或者既往有感染史，其发生严重免疫介导病变的风险较高。而在弓形体脉络膜视网膜炎的病例中，接受玻璃体内注射皮质类固醇使得患者更容易暴露之前潜伏的感染。
所以在眼部检查时一定要仔细，如果发现脉络膜视网膜瘢痕，尤其是多灶性瘢痕，务必全面调查患者既往感染病史。
小结1.免术后点药的白内障手术固然有其优势，但需要警惕眼内注射激素可能引发的严重免疫介导性疾病；
2.当使用眼内免疫抑制剂时，患者必须在开始使用前仔细筛查是否有免疫系统受损的情况，并在使用后密切监测以确保良好的治疗效果。
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